임상보고서 작성

  1. 기본 신상정보 및 배경정보

  기본 신상 정보와 배경 정보는 모든 임상보고서에 공통적으로 포함되어야 할 항목입니다. 우선 이 두 공통 항목에 대해서 살펴보겠습니다.

  (1) 기본 신상정보

  보고서의 첫부분에는 대상자 정보를 기록합니다.  여기에는 대상자의 이름, 성별, 생년월일, 연령, 주소, 전화번호, 진단명, 평가/치료 날짜, 보고서 작성일, 작성자의 이름과 임상감독자의 이름, 그리고 대상자를 의뢰한 기관이 있다면 의뢰기관을 기록합니다. 진단명을 쓸 때에는 심사숙고하여 기재하도록 해야 합니다. 또한 진단명은 언어진단명을 써야 합니다.  예를 들어 진단명을  '뇌성마비',  '청각장애' 로 쓰는 것이 아니라  '뇌성마비를 동반한 언어발달장애'  '청각장애를 동반한 언어발달장애' 와 같이 기재합니다.  회기보고서에는 치료 회기수, 진전(종결) 보고서의 경우에는 참여한 치료 회기 수 / 목표로 한 치료 회기 수도 기술합니다.

 

 (2) 배경 정보

  배경 정보는 진단보고서의 필수적인 부분이고 진전(종결)보고서에서도 진단보고서만큼 자세하게 쓰지는 않지만 언어 문제와 관련된 부분에 대해서는 간략하게 기술합니다.  배경 정보에서는 대상자의 주요 의사소통문제, 발달력, 언어장애를 야기한 요인이나 관련 정보, 병력, 진단 및 교육력 등을 제시합니다.

 - 발달력은 주로 대상자가 아동일 경우 기술합니다.  임신 중, 출산 중, 출산 후에 문제가 있는지, 있었다면 어떤 문제인지를 기록합니다.  특히, 언어발달과 관련된 부분은 상세하게 기술합니다.  

 - 대상자의 병력 혹은 진단명, 가족력, 교육력에 대한 정보를 기록하며, 대상자가 이전에 언어 문제와 관련하여 평가나 치료를 받았다면 그 기관에서 얻은 정보를 기록합니다.  배경 정보에서 대상자, 대상자의 가족이나 다른 의뢰기관에서 얻은 정보라면  '~ 보고에 의하면,  ~ 라고 한다.' 고 적습니다.  다른 기관에서 얻은 정보를 기록한다면 기관, 전문가의 이름, 보고서가 작성된 날짜를 함께 기록합니다.  대상자가 이전에 언어치료를 받았다면 어느 기관에서 어느 정도의 기간 동안 받았는지도 함께 기록하고 교육 정도나 직업도 기술합니다.

 

 

2. 평가 보고서

 (1) 평가 보고서의 목적

  대상자가 처음 의뢰되어 평가를 한 후에는 대상자에 대한 평가보고서를 작성합니다.  평가보고서는 의뢰된 대상자의 언어 문제가 있는지를 알아보고, 만일 언어에 문제가 있다면 구체적으로 무엇이며 장애 정도는 어떠한지를 여러가지 진단도구를 통해 평가하고 그 결과를 바탕으로 앞으로의 교육과 치료에 대한 방향을 제시, 권고하는 것입니다.  평가보고서는 배경 정보, 평가 절차, 평가 결과, 요약과 임상적 인상, 그리고 권고 사항을 포함합니다.  여러 전문가가 모여 대상자에 대하 진단 및 치료를 논의할 때 이 평가보고서는 대상자의 언어 의사소통의 전반적인 사항을 제공하므로 항상 읽는 사람을 고려하여 전문가다운 입장에서 기술해야 합니다.  예를 들어, 교통사고로 마비말장애와 실어증으로 진단받은 성인 환자에 대해 의사, 작업치료사, 물리치료사, 사회복지사 등과 함께 논의하는 자리에서 환자의 언어능력에 대한 보고서는 앞으로 환자의 치료 방향을 결정하는데 중요한 역할을 합니다. 

 

 (2) 평가 보고서의 내용

  평가보고서의 전반부에는 개인에 관한 초기 정보와 지금까지 받았던 교육이나 치료에 대한 요약이 기술되어야 합니다.  대상자의 발달력, 병력, 가족력, 치료력, 현재의 의사소통 문제, 현재의 직장이나 학교, 생활 환경에서의 문제, 이전에 다른 전문가나 기관에서 받은 평가와 치료, 진전기록이 있다면 모두 포함되어야 합니다.  대상자가 지닌 문제는 모두 기록합니다.

 

 (3) 평가 절차

  평가 절차는 평가시 사용한 검사도구를 중심으로 기술합니다.  절차를 기술할 때에는 영역별로 사용한 공식적인 검사도구 뿐만 아니라 비공식적으로 실시한 평가 절차까지 포함하여야 합니다.  공식적 검사 도구를 기술할 때는 검사도구의 전체 이름을 모두 써 주고, 저자와 발행 년도 등을 기입해 주어야 합니다.

 

 (4) 평가 시 대상자의 태도

  평가 시 대상자의 태도는 외모를 자세히 기록하는 것보다 평가하는 동안 객관적으로 관찰된 내용을 중심으로 기술해야 하며, 특히 평가자와의 상호작용 과정에 초점을 맞추어 서술해 주는 것이 좋습니다. 평가 과제를 대하는 태도, 과제 집중도 등 평가 내용에 도움이 될 만한 내용 등도 간략히 기술해 주는 것이 필요합니다.

 

 (5) 평가 결과

  평가 결과는 분석하여 언어 문제가 무엇인지를 구체적으로 확인합니다.  언어, 의사소통 문제에 대해서는 기간, 빈도, 장애 정도를 기록하고 구체적으로 예를 제시합니다.  표준화된 공식 검사와 비공식 검사를 통한 검사 결과를 기록합니다.  표준화된 공식 검사의 결과를 기록할 때 원점수만을 기록하는 것이 아니라 검사 도구 매뉴얼에 제시된 백분위수, 표준편차를 이용하여 그 원점수가 의미하는 바를 기록합니다. 

 

 (6) 요약 및 임상적 인상

  요약 및 임상적 인상에서는 평가를 통해 얻은 정보를 요약하고 해석하는데, 대상자의 언어 문제에 대한 간결한 설명과 장애 정도, 그리고 원인을 기록합니다.  요약은 평가 결과를 그대로 옮기는 것이 아니라 전반적인 언어 능력을 요약하고 해석하여 보여 주는 것입니다.  그러므로 이전의 평가 결과에서 서술된 내용을 그대로 옮겨 적거나 결과에서 서술되지 않은 부분을 갑자기 요약에서 언급하지 않도록 합니다.  먼저 언어 문제가 있는지에 대해 언급하고, 문제가 있다면 어떤 언어장애 유형과 어느 정도의 지체 또는 장애를 보이는지를 요약합니다.

 

 (7) 권고 사항

  권고 사항에서는 평가를 통해 나타난 결과를 바탕으로 앞으로 언어 치료가 필요한지, 필요하다면 앞으로 진행될 치료의 목표와 기간 및 횟수를 기록하고 권고되는 치료 프로그램의 유형과 정도를 언급합니다.  부가적인 심화평가가 필요하다면 기록하고, 다른 관련 기관에서의 평가가 필요하다면 관련 기관으로 의뢰한다는 기록도 함께 작성합니다.  또한 가족이 대상자를 위해 해 줄 수 있는 것이 있다면 그 내용도 기록합니다.