실어증(aphasia)의 치료

오늘은 실어증의 치료에 대한 이론과 방법에 대해 알아보겠습니다.

 

1. 뇌손상의 자연회복 이론

 

  뇌손상의 자연회복에 대한 기전은 시기적인 관점에서 다음의 두 가지로 나눌 수 있습니다.  첫째는 뇌손상 초기인 급성기의 회복 기전입니다. 뇌손상 직후에는 뇌영역이 괴사되고 부종이 생기게 됩니다. 그런데 그러한 뇌손상이 회복되면서 초기에 뇌의 부종이나 뇌압력이 자연스럽게 가라앉거나 손상 부위의 국소적 뇌혈류가 증가하여 대사 및 산소공급이 원활해집니다. 이에 따라 괴사된 뇌영역으로부터 기능적으로 분리된 허혈성 불완전 손상을 입은 반음영 영역이 정상화 되면서 해리(diaschisis)로부터 회복되어 뇌기능의 자연회복이 이루어지게 됩니다. 

  자연회복의 두번째 기전으로는 뇌손상 초기부터 시작되어 몇 개월, 즉 아급성기에서 심지어는 몇 년간까지의 만성기에도 지속될 수 있다고 알려진 '뇌 가소성(brain plasticity)'입니다. 우리는 최근까지 뇌손상으로 인하여 뇌의 기능이 영구적으로 소실되었다고 믿어왔습니다. 그러나 근래 들어 뇌손상 후에도 뇌세포나 뇌바구 내 혹은 뇌반구 간의 신경망이 기능적으로 재조직 되면서 뇌가 어느 정도 기능을 횝복학게 된다고 하여 이를 뇌 가소성이라고 합니다. 뇌반구내 재조직 이론은 뇌손상으로 끊겨진 통로를 측지 발아를 통하여 다시 연결시켜 기능을 회복하거나 잠재적인 기능을 활성화시킨다는 이론입니다. 세포체는 절대로 재생될 수 없지만 축삭 재생을 통하여 새로운 시냅스를 형성할 수 있습니다. 한편, 뇌반구 간 재조직 이론에서는 손상되지 않은 뇌반구가 손상된 뇌반구가 해왔던 기능에 대한 보상적 역할을 하게 된다는 주장을 합니다. 그렇다면 재조직은 어떤 경우에 뇌반구 내 혹은 뇌반구 간에 일어날까요? 일반적으로 손상 범위나 손상 시기에 따라 기전이 차별적으로 적용된다고 합니다. 우성반구의 손상 부위가 비교적 작은 경우에는 기능적 재조직이 뇌반구 내에서 일어납니다. 그러나 손상 부위가 큰 경우에는 원래 기능을 처리하고 있었던 뇌반구의 기능 처리 능력이 거의 소실되었으므로 다른 뇌반구에서 그 기능을 대신해야 하므로 뇌반구간 재조직이 일어납니다. 뇌 가소성과 언어치료에 대한 효과는 기능적 뇌영상기법을 사용한 연구의 결과를 통하여 속속 밝혀지고 있습니다. 손상 후에도 좌측 혹은 양측 대뇌반구에서 여전히 활성화가 이루어지는 환자의 경우에 우측 대뇌반구의 활성화가 증가된 환자에 비하여 언어 회복의 예후가 좋다고 주장되기도 합니다. 손상 시기 면에 있어서는 언어발달이 완전하게 이루어지기 전에 우성반구의 뇌손상을 입게 되면 언어중추가 열성반구로 이동하게 됩니다. 

  일반적으로 자연회복은 초기 6개월까지 그 속도가 가장 빠른 것으로 알려져 있습니다. 그러나 그 이후에도 1~2년 정도까지는 앞서 언급한 기능적 재조직에 기인한 자연회복이 지속됩니다. 그러므로 신경재활이 활발하게 일어날 수 있는 시기에 편승하여 언어치료도 될 수 있는 대로 일찍 시작할수록 좋은데, 발병 후 1년 정도까지가 치료 효과가 가장 좋은 시기로 알려져 있습니다. 그러나 실제적으로 어떤 기전이 작용하는가는 뇌졸중 경과 시점에 따라 다를 것입니다. 

 

2. 예후

  실어증 환자에 대한 평가가 완료되면 치료사, 보호자, 그리고 누구보다도 환자의 입장에서 가장 궁금한 것이 실어증이 언제쯤이면 회복되며 얼마만큼 좋아질 수 있을지에 대한 정보, 즉 예후(prognosis)에 대한 판단일 것입니다.  예후는 치료를 시작하고자 할 때에 치료 회기나 치료 기간 등을 결정하는 데 중요한 변인이 됩니다. 

  예후에 가장 영향을 미치는 요인은 뇌손상 유형 및 범위와 실어증 중증도입니다. 실어증을 유발한 질환이 좌뇌반구에 국한된 국소병변의 뇌졸중이라면 양뇌반구 모두에 산재적인 병변을 일으킨 외상성 뇌손상과는 다를 수 있습니다. 초기 발병 후에 환자가 보이는 실어증의 중증도와 실어증을 유발한 질환의 중증도가 낮을수록 예후가 좋다고 알려져 있습니다. 실어증 유형의 경우에는 전반실어증의 원인이 내경동맥이 막히거나 중대뇌동맥의 시작 부위가 완전히 막히면서 생긴 광범위한 뇌괴사라면 예후가 상당히 나쁜 편입니다. 이와는 대조적으로 피질의 일부 영역이나 피질하영역의 뇌괴사를 동반하는 동시에 그 인근 부위의 혈액순환 장애로 일시적인 전반실어증을 보이는 경우에는 시간이 경과하면서 급속도로 증세가 완화됩니다. 그러나 일반적으로는 유형 자체보다 연령과의 연관성이 섯 유창성 실어증 환자의 평균 연령이 비유창성 실어증 환자의 평균 연령보다 많고 연령이 높을수록 예후가 나쁠 것으로 예상됩니다. 그러나 연령이나 성별, 교육 수준 등과 같은 그 밖의 환자의 개인적인 요인은 예후와 그다지 관련성이 있지 않는 것으로 알려져 있습니다.

 

 

3. 실어증 치료의 원칙

 

  실어증 치료에 앞서 치료사가 필수적으로 고려해야 할 사항은 다음의 두 가지입니다.

  첫째, 환자가 어떤 실어증을 보이는가를 확인하는 일입니다. 여기서 '어떤' 실어증이란 실어증의 '유형' 뿐만 아니라 실어증의 '증상'을 포함하는 것입니다. 이는 실어증 유형이나 증상에 따라 치료법이 확연히 달라질 수 있기 때문입니다. 같은 실어증 유형이라 할지라도 환자마다 주요 증상의 종류나 정도가 다를 수 있기 때문에 각자의 증상을 확인해야 합니다. 그리고 앞서 언급했듯이 실어증이 회복되면서 증상이 변할 수 있으므로 한 가지 치료법을 계속해서 적용하지 않으며 증상에 따라 여러 가지 치료법을 활용하는 것이 바람직합니다.  또한, 환자마다 개별로 치료 프로그램이 필요합니다. 환자 개개인의 연령, 교육 수준 등의 개인적 측면, 직업적 측면 등을 모두 고려하여 치료 프로그램을 구성해야 합니다.

  둘째, 어떤 치료법을 선택하는 것이 좋으며, 왜 그 치료법을 선택했는가에 대한 질문에 답할 수 있어야 합니다. 각 치료법은 사용되어야 하는 원책 혹은 이론적 근거가 있게 마련이며 실질적으로 그 치료법이 효과적이라는 것이 입증된 근거에 기반한 치료(근거기반 실무)를 하는 것이 중요합니다. 그러기 위해서는 포괄적인 평가를 통하여 환자가 어떤 문제를 보이는지를 확인하고 그에 가장 적합한 치료법을 선택해야 합니다.